SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PIDANA

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA                                          :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR  :

AGAMA                                       :

ALAMAT                                     :

                  DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1.      TIDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP. KARNA MELAKUKAN SUATU TINDAKAN PIDANA KEJAHATAN

2.      TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA

3.      TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI  CALON PEGAWAI NEGERI/PEGAWAI NEGERI

4.      BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH

5.      TIDAK MENJADI PENGURUS ATAU PARTAI POLITIK.

                  DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DIKEMUDIAN HARI TEBUKTI PERNYATAAN INI TIDAK BENAR.

ENREKANG,             NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

                                                                                                     ..........................................